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SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILÂNCIA
Notificação de Reações Adversas a Medicamentos de Profissionais de Saúde
Versão 3.0
Nunca deixe de notificar por falta ou incerteza de alguns detalhes.
A. Doente
Nome (iniciais)
Sexo Masc. Femin. NS
Data Nasc. --
Peso (Kg)
Altura (cm)
 
B. Notificador
Nome
Profissão
E-mail
Telefone
Morada
Local de Trabalho
C. Reação Adversa
Descrição Data de início Duração
--


Gravidade Evolução da Reacção Adversa (RAM)
Morte Sim Não NS
Pôs em perigo a vida Sim Não NS
Motivou ou prolongou hospitalização Sim Não NS
Motivou incapacidade Sim Não NS
Anomalias Congénitas Sim Não NS
Outra Sim Não NS
Não Grave Sim Não NS
Cura
Cura com sequelas
Persiste sem recuperação
Em recuperação
Morte possívelmente relacionada com a Reacção Adversa
Morte sem relação com R.A.
NS
D. Medicamento Suspeito
Nome de marca Data de início Data de
suspensão
Via de
Administração
Dose
Diária
Indicação
Terapeutica
1ª Utilização
-- -- Sim Não NS
Lote    Em caso de suspensão do medicamento a reacção adversa
      Melhorou Manteve-se NS
      Sim Não NS
Tomou outros medicamentos nos ultimos 3 meses?
(Se sim, indique-os no quadro E.)
E. Outros Medicamentos
Nome de marca Data de início Data de
suspensão
Via de
Administração
Dose
Diária
Indicação
Terapeutica
1ª Utilização
-- -- Sim Não NS



F. Informação Adicional
Reacções anteriores ao mesmo medicamento Sim Não NS
Reintrodução do mesmo medicamento Sim Não NS
Reacção idêntica quando da reintrodução Sim Não NS
Reacções anteriores a outros medicamentos* Sim Não NS
*Especificar o medicamento em J
 
G. Tratamento da Reação
Suspensão do medicamento
Redução da posologia
Não sei (NS)
Tratamento específico da reacção
H. Suspeita de Interação (entre medicamentos)
Sim Não NS
Em caso afirmativo, qual?
 
I. Parecer Clínico quanto à relação causal
Definitiva (certa)
Provável
Possível
Improvável
NS
J. Comentários
Dados relevantes de:anamnese,exames auxiliares de diagnostico, alergias, gravidez ou outras e evolução da reacção adversa

M-N-FV-03