Protocolo: - -
Admissão
Data de Admissão Hospitalar   
Data de Admissão na UCIP   
Data de Nascimento                   
Hora de Admissão Hospitalar
Hora de Admissão na UCIP

Sexo:    Masculino  Feminino  Indeterminado
Peso: Kg Desconhecido

Admissão anterior nesta UCIP durante este internamento hospitalar:
Não
Sim
<48 h
>= 48 h
 
Admissão anterior em cuidados intensivos:
Não
Sim
Nesta UCIP
Noutra UCIP
Noutra UCI não pediátrica

Desconhecido
 
Proveniência de admissão na UCIP
Mesmo Hospital
Outro Hospital
Outro
UCI Neonatais
UCI Adultos
UCI Pediátricos
UC Intermédios
Bloco Operatório, Técnicas/Imagiologia
Sala Emergência/Urgência
Enfermaria
Pediátrica
Adulto
Se escolheu Outro Hospital indique a Zona e qual o Hospital   
Zona:    
Hospital:
 
Tipo de Admissão
Planeada
Não Planeada 		Cirúrgica
Médica
Para procedimentos, monitorização ou revisão de ventilação domiciliária (a realizar na UCIP)
 
Recobro de cirurgia ou procedimento
Não Sim
Página 1 
História Médica
História Médica Doença Crónica
Não
Sim
RCR fora do hospital anterior à admissão na UCIP
RCR no hospital anterior à admissão na UCIP
Cardiomiopatia ou miocardite
Síndroma do coração esquerdo hipoplásico
Síndroma de imunodeficiência combinada grave
Linfoma/Leucemia após término de 1ª indução
Hemorragia cerebral (espontânea, aguda e não traumática)
Infecção por HIV
Doença neurodegenerativa
Cirúrgia cardíaca com circulação extra-corporal, nesta admissão


Desconhecido 		Não
Sim
Imunodeficiência
Metabólica/Endócrina/Electrolítica
Neuromuscular
Oncológica
Respiratória
Sistema Nervoso Central
Renal
Hematológica
Cárdio-Vascular
Digestiva
Outra

Desconhecido


Grupo de Diagnóstico:
Acidentes/Causas Externas
Cardiovascular
Neurológico
Respiratório
Renal
Gastrointestinal
Oncológico
 Hematológico
Imunodeficiência
Metabólico/Endócrino/Electrolítico
Pós-Procedimento
Pós-Operatório
Outro

Causa principal de admissão na UCIP:
 
Causas secundárias de admissão na UCIP
Nenhuma
Sim

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Fisiologia
Dados do Exame Físico, Parâmetros Fisiológicos e Laboratoriais.
1º valor, até à 1ª hora após admissão:
Tensão arterial sistólica: mmHg    Desconhecido

PaO2 (arterial)
mmHg    Desconhecido

FiO2 associado
              Desconhecido

Excesso de bases em sangue (arterial ou capilar):   sinal: valor: . mmol/L    Desconhecido

Reacção pupilar à luz:
Fixas e dilatadas > 3 mm
Outra reacção
Desconhecido

Falência de órgão durante o internamento:
Não
Sim
Cardiovascular
Respiratório
Neurológico
Hematológico
Renal
Gastrointestinal
Hepático

Reanimação cardio-respiratória durante qualquer período do internamento:
Não    Sim

Ventilação mecânica, incluindo CPAP, BiPAP (por TET, traqueostomia, nasal ou máscara):
1ª hora: Tipo de Ventilação Mecânica
   Não
   Sim
 Não Invasiva
Invasiva
Qualquer Momento: Tipo de Ventilação Mecânica
   Não
   Sim
            < 24h
            >= 24h nº de dias 		Não Invasiva
       BIPAP   nº de dias
       CPAP    nº de dias
Invasiva
       VM Convencional       nº de dias
       VM Alta Frequência    nº de dias
ECMO nº de dias
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Procedimentos
Nenhum
Um dos abaixo:
  Cateteres venoso centrais:
  Não
Sim
Curta duração Nº de dias:
Longa duração Nº de dias:
EPC Nº de dias:
 
Cateteres arteriais:
  Não
Sim 		Nº de dias:
 
Cateteres urinários:
  Não
Sim 		Nº de dias:
 
Cateteres PIC:
  Não
Sim 		Nº de dias:
 
Cranienectomia Descompressiva:
  Não
Sim
 
Perfusão de drogas vasoactivas:
  Não
Sim 		Nº de dias:
 
Substituição renal:
  Não
Sim 		Nº de dias:
 
Nutrição parentérica (total ou parcial):
  Não
Sim 		Nº de dias:
 
Endoscopia:
  Não
Sim
 
Centese:
  Não
Sim
 
Cirurgia de emergência, durante o internamento na UCIP:
  Não
Sim
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Estado na Alta

ESTADO NA ALTA DA UCIP E HOSPITAL

Estado clínico na alta da UCIP
Falecido
Vivo
  Cuidados paliativos:
Não    Sim 		 
Data da alta da UCIP:     hora:
Restrição terapêutica:
Não
Sim          DNR     limitação     retirada
Destino após a alta:
Residência
Outro Hospital
Mesmo Hospital
UCI
Enfermaria
Avaliação do estado de saúde/funcional:
Na admissão:
PCPC POPC
Normal
Limitação ligeira
Limitação moderada
Limitação grave
Coma ou vegetativo
Morte cerebral
 Normal
Limitação ligeira
Limitação moderada
Limitação grave
Coma ou vegetativo
Morte cerebral
Na alta da UCIP:
PCPC POPC
Normal
Limitação ligeira
Limitação moderada
Limitação grave
Coma ou vegetativo
Morte cerebral
 Normal
Limitação ligeira
Limitação moderada
Limitação grave
Coma ou vegetativo
Morte cerebral

Escala de Coma de Glasgow (na admissão), na doença aguda: Desconhecido
Pediatric Trauma Score:       
PRISM (pontuação)               Pos-Operatório?    Não    Sim
Observação 1:
Observação 2:
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Seguimento
Participação na avaliação após 6 meses de admissão na UCIP (PCPC, POPC e HUI)
Não
Os proxis recusaram
Não foi possível contactar os proxis
Motivos éticos
Outra      Qual?
Sim
 
Nome da Criança:
(Nome e Apelido)
 
Nome do Proxi:
(Nome e Apelido)
Parentesco
com a criança:
Contacto (tel) Melhor hora de contacto Observações
 
Outros Contactos
Nome:
(Nome e Apelido)
Parentesco Telefone Melhor hora de contacto Observações

Nome:
(Nome e Apelido)
Parentesco Telefone Melhor hora de contacto Observações
 
Código Postal da residência da criança: -    Desconhecido
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